Zabrze, dnia ... (wymagane) Imię i nazwisko (wymagane) Firma (wypełnij jeśli do faktury) NIP (wypełnij jeśli do faktury) Adres składającego oświadczenie (wymagane) Ulica, numer / numer (wymagane; jeśli do faktury-podaj dane firmy) Miasto (wymagane; jeśli do faktury-podaj dane firmy) Kod pocztowy (wymagane; jeśli do faktury-podaj dane firmy)
Twój email (wymagane) Niniejszym oświadczam, iż na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 grudnia 2020 r. Dziennik Ustaw z dnia 21.12.2020 Poz. 2316 w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii, posiadam stosowne potwierdzenie o którym mowa w § 10 pkt 3 w/w rozporządzenia i korzystam z usług hotelarskich AB Silesia Sp. z o.o. jako: (zaznacz jedną opcję)
osoba wykonująca zawód medyczny,osoba wykonująca pracę lub świadcząca usługi na statkach lub morskich platformach wydobywczych i wiertniczych,kierowca wykonujący transport drogowy,członek obsady pociągu lub inny pracownik niezbędny do wykonywania usług przewozu w ramach transportu kolejowego,pracownik zarządcy infrastruktury kolejowej zatrudniony na stanowiskach bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz z prowadzeniem określonych rodzajów pojazdów kolejowych,osoba wykonująca czynności zawodowe w zakresie realizacji inwestycji celu publicznego,pracownik podmiotów zapewniających ciągłość działania infrastruktury krytycznej obejmującej zapewnienie prądu trakcyjnego oraz paliw płynnych dla przewoźników kolejowych,pacjent lub opiekun pacjenta, w celu uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w podmiocie wykonującym działalność leczniczą,gość będący funkcjonariuszami albo żołnierzami: Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Celno-Skarbowej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Ochrony Państwa, Służby Więziennej, Inspekcji Transportu Drogowego oraz straży ochrony kolei, w związku z wykonywaniem przez nich zadań służbowych,osoba wykonująca w Rzeczypospolitej Polskiej lub państwie sąsiadującym prace związane z przygotowaniem lub realizacją inwestycji w zakresie terminalu lub inwestycji towarzyszących inwestycji w zakresie terminalu,zawodnik, trener lub członkowie sztabu szkoleniowego, korzystających z tych usług w czasie zgrupowań lub współzawodnictwa sportowego,osoba zdająca oraz inne osoby uczestniczące w organizowaniu i przeprowadzaniu egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie lub egzaminu zawodowego,pełnomocnik procesowy, obrońca lub pełnomocnik stron, stron postępowania karnego, cywilnego i sądowo-administracyjnego, ich przedstawiciele ustawowi, świadkowie, biegli oraz tłumacze sądowi,członek misji dyplomatycznych, urzędów konsularnych i przedstawicieli organizacji międzynarodowych oraz członkowie ich rodzin,członek załogi statku powietrznego, Klauzula RODO (wymagane) 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych, którym jest AB Silesia Sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Kowalska 14/103, KRS: 0000683918 NIP: 6482783422 REGON: 36761090300000 wynikających z tytułu usług świadczonych przez Administratora; 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą; 3. Zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.